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氨甲环酸：蛛网膜下腔出血的“禁忌”还是“救命药”？
撰文丨辛勤的药师
临床上关于蛛网膜下腔出血（SAH）中是否能使用氨甲环酸，一直存在争议，接下来通过说明书及指南进行如下讨论：
一
说明书[1]
氨甲环酸注射液为抗纤维蛋白溶解药物，说明书[1]禁用于SAH患者。其原因如下：
主要原因是可能增加脑水肿和的风险。SAH后，脑血管处于一种特殊的病理生理状态，使用氨甲环酸抑制纤溶系统可能会影响脑部的血液供应和血管调节机制，导致脑组织缺血、缺氧，进而引发脑水肿或脑梗死等严重并发症。
此外，氨甲环酸还可能影响脑脊液中的纤维蛋白降解产物，进一步加重脑部病变。因此，在SAH的情况下，通常不建议使用氨甲环酸。
二
中国药典《临床用药须知》2020版[2]氨甲环酸禁忌证
1、对氨甲环酸过敏者禁用。
2、正在使用凝血酶的患者禁用。
3、活动性血栓栓塞性疾病（深静脉血栓形成，肺栓塞，血栓栓塞病史），包括视网膜动静脉阻塞禁用氨甲环酸口服制剂（FDA说明书）。
4、活动性血管内凝血患者禁用氨甲环酸注射剂（FDA说明书）。
三
看看指南怎么说
➤1、中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019 [3]
推荐意见： 对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（＜72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的（Ⅰ级推荐，B级证据）；
对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的，但要谨防深静脉血栓形成（Ⅰ级推荐，C级证据）。
推荐理由： SAH后是否应用止血药物存在争议，现有研究提示抗纤溶药物的使用利弊并存。早期、短时间使用氨基己酸可显著降低SAH患者的再出血发生率并改善其3 个月时的临床预后，且使用氨基己酸治疗的患者在造影过程中均未发现脑血栓形成，但其形成的风险相对增高，尤其是对于有既往深静脉血栓形成病史的患者。
➤2、中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第6章蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见 [4]
推荐意见： 若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（＜72h）以降低SAH再出血的风险（Ⅱa类推荐，C级证据）；
不推荐对已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者使用抗纤维蛋白溶解药物（Ⅲ类推荐，C级证据）。
推荐理由： 抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后（Ⅱb类推荐，A级证据）。
➤3、 2023年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA） 指南：动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的管 理 [5]
推荐意见： 抗纤维溶解疗法并不适用于SAH的常规疗法。ULTRA试验提出使用氨甲环酸并不能显著降低再出血率，也不能有效改善动脉瘤破裂早期（试验中的中位时间为从症状发生起14小时）的SAH患者的功能预后。但短期的抗纤维蛋白溶解治疗可以在管理患者中发挥作用；
推荐理由： 超早进行抗纤维蛋白溶解治疗可能会降低再出血的风险，此外，使用抗纤维蛋白溶解剂治疗并不能改善功能结局。在接受抗纤维蛋白溶解疗法治疗的患者中，减少再出血的结果存在冲突，功能结果也没有明显改善。
➤4、2023NCS指南：动脉瘤性蛛网膜下腔出血神经重症的监护管理 [6]
推荐意见 ：不建议使用抗纤维蛋白溶解疗法来预防动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ASAH）患者动脉瘤破裂后的再出血（强烈推荐，中高证据质量）；
推荐理由 ：SAH抗纤维蛋白溶解疗法的最新、最大规模的随机对照研究是SAH后超早期氨甲环酸（ULTRA）试验结论显示：超早期、短期氨甲环酸治疗不能改善6个月时的功能预后。同样，该RCT显示再出血风险、死亡率、脑缺血和血栓栓塞并发症发生率没有差异。
➤5、神经内科医嘱速查手册（第 3 版） [7]
推荐意见 ：对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，短期内（＜72h）使用氨甲环酸或氨基己酸以降低动脉瘤的再出血是合理的；
对于不明原因的SAH，不愿意手术的患者使用氨甲环酸或氨基己酸等止血药是合理的，但要谨防深静脉血栓形成；
推荐方案 ：首先给予1g的氨甲环酸，随后每6h给予1g，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超过72h。
推荐理由： SAH后是否应用止血药物仍存在争议。有证据表明，早期短时间使用氨基己酸可显著降低SAH患者的再出血发生率并改善其3个月时的临床预后。
综上所述，氨甲环酸用于SAH仍有争议，不推荐常规使用氨甲环酸等抗纤维蛋白溶解药物。对于需要推迟闭塞的动脉瘤，再出血风险较大且没有禁忌证的患者，可短期内（＜72h）使用氨甲环酸。对于不明原因的SAH、不愿意手术的患者可酌情使用氨甲环酸，但要谨防深静脉血栓形成。但对于说明书写明蛛网膜下腔出血禁用，充分评估后确需使用时，应交代清楚用药风险，签署知情同意书。
参考文献：
[1]氨甲环酸注射液.国药准字H14020887
[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知(2020年版)[M].北京:中国医药科技出版社,2020:892-895.
[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(12):1006-1021.
[4]程忻,仲伟逸,董漪等.中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第6章蛛网膜下腔出血临床管理推荐意见[J].中国卒中杂志,2023,18(9):1024-1035.
[5]TreggiariMM,RabinsteinAA,BusiKM,etal.GuidelinesfortheNeurocriticalCareManagementofAneurysmalSubarachnoidHemorrhage.NeurocriticalCare.2023;38(3):785-835.
[6]2023NCS指南：动脉瘤性蛛网膜下腔出血神经重症的监护管理（注：NCS为神经重症监护学会，全称NeurocriticalCareSociety）
[7]王新高,李玮.神经内科医嘱速查手册（第3版）[M].北京:化学工业出版社,2023.
责任编辑：老豆芽
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